Cadastro

Endereço de e-mail

Nome do Paciente

CPF

Data de Nasc.

Idade

Sexo

Endereço

Início da dor

Identificador

Data e hora de chegada na Upa

Contato da instituição de saúde

Diagnóstico: (Protocolo de Dor Torácica / ECG)

Killip

Tempo Porta Balão

Risco

UPA Solicitante

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Selecione o hospital

Para qual hospital você está direcionando a solicitação de acordo com a semana

Cartão do SUS

Anexar foto do cartão do SUS paciente.

Medicações realizadas (Urgência / Emergência)

Achados no ECG

Anexar ECG (Sempre)

(BAVT, IAM entre outras urgências cardiológicas)*

Cópia da prescrição do dia

Medicações de uso contínuo

Fatores de Risco

Exames Laboratoriais

Resultados

Outras patologias

Procedimentos Prévios Cardíacos

Dispositivos

Infecções associadas

Isolamento

Evolução médica

Alergias

PA

FC

FR

SPO2%

Temperatura

Nome do(a) Médico(a)

CRM do(a) Médico(a)

UF

Nome do(a) Enfermeiro(a)

COREN do(a) Enfermeiro(a)

UF